Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Сахалинской области в связи с внесением с 01.04.2020 в Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Сахалинской области при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2020 год (далее – Тарифное соглашение) оплаты услуг по тестированию групп риска на выявление новой коронавирусной инфекции, вызванной COVID-19, информирует.

Оплата данного исследования осуществляется при предоставлении в страховую медицинскую организацию персонифицированных реестров счетов, оформленных в соответствии с приказом ФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС», в объемах, утвержденных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для бактериологической лаборатории ГБУЗ «Южно-Сахалинская городская больница им. Ф.С. Анкудинова».

Данный вид оказанной медицинской помощи включается в реестр, сформированный в формате файла Д.1 по тарифу Приложения № 10.8 к Тарифному соглашению с применением следующих кодов:

• условия оказания МП (USL_OK) – 3 «амбулаторно»;

• вид МП (VIDPOM) – 13 «первичная специализированная медико-санитарная помощь»;

• профиль медицинской помощи (PROFIL) – 6 «бактериология»;

• медицинская специальность (PRVS) – 5 «бактериология»;

• способ оплаты (IDSP) – 28 «за медицинскую услугу»;

• цель посещения (P_CEL) – 2.6 «посещение по другим обстоятельствам»;

• код основного диагноза по МКБ-10 (DS1) – Z11.5 «Специальное скрининговое обследование с целью выявления других вирусных болезней»;

• код услуги (CODE_USL) – A26.08.046.001 «Исследование на COVID-19 методом ПЦР».

Все случаи медицинской помощи, оказанной ГБУЗ «Южно-Сахалинская городская больница им. Ф.С. Анкудинова» в рамках противоэпидемических, диагностических, лечебных мероприятий по выявлению/лечению новой коронавирусной инфекции, вызванной COVID-19, формируются в отдельный реестр счетов с оформлением отдельного счета на оплату с наименованием услуг «За проведенные противоэпидемические мероприятия в связи с подозрением на коронавирус» (случаи госпитализации, исследование на COVID-19 методом ПЦР).

Обращаем внимание, что исследование на COVID-19, проводимое в амбулаторных условиях, оплачивается как отдельная медицинская услуга.

В случае выполнения вышеуказанных исследований амбулаторным пациентам по направлениям из сторонних медицинских организаций, функционирующих в системе ОМС Сахалинской области, направляющей стороне надлежит обеспечить предоставление необходимой для формирования персонифицированных реестров счетов информации.

При проведении данного исследования пациентам, находящимся на наблюдении/лечении в условиях стационара, расходы на его проведение учтены в стоимости тарифа законченного случая КСГ и дополнительной оплате не подлежит. В этих случаях расчеты с ГБУЗ «Южно-Сахалинская городская больница им. Ф.С. Анкудинова» проводятся в рамках межучрежденческих расчетов.

Во исполнение поручения Заместителя Председателя Правительства РФ от 25.03.2020 № ТГ-П12-2279кв (письмо ФФОМС от 26.03.2020 № 4124/30/и):

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Сахалинской области (протокол № 3 от 27.03.2020):

1. Внесены изменения в Тарифное соглашение от 27 декабря 2019 г.:

1.1. увеличен подушевой норматив финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях с учетом высвободившихся средств в связи с временным приостановлением проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения:

1.2. внесены изменения в раздел 3 Тарифного соглашения «Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи, размер и структура подушевых нормативов финансирования на прикрепившихся граждан и средние размеры финансового обеспечения медицинской помощи по условиям оказания» – пункты 3.2.1, 3.2.4, 3.2.8, 3.6.2;

1.3. Внесены изменения с 01.04.2020 в приложения к ТС - № 1, 2, 3, 7, 8, 9, 9.1, 9.2, 10.1, 10.2.1, 10.4, 13.1, 13.5, 20.1, 20.3;

№ 10.8 – дополнено услугой «Исследование на COVID-19 методом ПЦР»

код A26.08.046.001;

№ 15-15.7 – выделены новые подгруппы в составе КСГ заболеваний в стационарных условиях для оплаты медицинской помощи, вызванной короновирусной инфекцией:

- st12.013.1 Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (COVID-19);

- st23.004.1 Пневмония, плеврит, другие болезни плевры (COVID-19).

Тарифное соглашение с приложениями от 27.12.2019 действует с 27.03.2020, размещено на сайте Территориального фонда ОМС в разделах:

- «Документы» – Тарифное соглашение -2020;

- «Тарифы ОМС» - Тарифы с 01.04.2020;

В связи с принятием Оперативным штабом Сахалинской области по борьбе с распространением новой коронавирусной инфекции, вызванной COVID-19, решения об организации противоэпидемических мероприятий в связи с подозрением на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) на территории Сахалинской области, ТФОМС Сахалинской области разъясняет порядок формирования и предоставления на оплату счетов и реестров счетов по вышеуказанным случаям.

Данный вид оказанной медицинской помощи формируется в формате файла Д.1 с оформлением отдельного счета с наименованием оказанных услуг «За проведенные противоэпидемические мероприятия в связи с подозрением на коронавирус» и применением следующих кодов в персонифицированных реестрах счетов:

1. При госпитализации лиц с подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией, контактных лиц первого порядка в организованные инфекционные госпитали (ГБУЗ «Южно-Сахалинская городская больница им. Ф.С. Анкудинова», ГБУЗ «Долинская ЦРБ»), изоляцию в ГБУЗ «Сахалинский областной кожно-венерологический диспансер» (с учетом перепрофилирования коек) в соответствии с постановлениями, выданными Управлением Роспотребнадзора по Сахалинской области:

• условия оказания МП (USL_OK) – 1 «стационарно»;

• вид МП (VIDPOM) – 31 «специализированная медицинская помощь»;

• профиль медицинской помощи (PROFIL) – 28 «инфекционные болезни»;

• медицинская специальность (PRVS) – 24 «инфекционные болезни»;

• способ оплаты (IDSP) – 33 «за законченный случай лечения заболевания, включенного в КСГ»;

• код основного диагноза по МКБ-10 (DS1) – Z29.0 «Изоляция» – Госпитализация, имеющая целью оградить индивида от его окружения или изолировать его после контакта с инфекционными больными;

• код услуги (CODE_USL) – B01.014.003 «Ежедневный осмотр врачом-инфекционистом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара»;

• Номер КСГ (N_KSG) – st36.004 «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения».

Оплата проводится по тарифам, соответствующим уровню оплаты медицинской помощи для данной медицинской организации, в соответствии с Приложениями к Тарифному соглашению.

2. При наблюдении за вышеуказанной категорией граждан на дому:

• условия оказания МП (USL_OK) –3 «амбулаторно»;

• вид МП (VIDPOM) – 12 «первичная врачебная медико-санитарная помощь» или 11 – «первичная доврачебная медико-санитарная помощь»;

• профиль медицинской помощи (PROFIL) – 97 «терапия» или 42 «лечебное дело»;

• медицинская специальность (PRVS) – 76 «терапия» или 206 «лечебное дело»;

• способ оплаты (IDSP) – 29 «за посещение» в случае однократного осмотра или 30 «за обращение» в случае 2х и более посещений;

• цель посещения (P_CEL) – 1.2 «активное посещение» или 3.1 «обращение с профилактической целью»;

• код основного диагноза по МКБ-10 (DS1) – Z20.8 «Контакт с больным и возможность заражения другими инфекционными болезнями»;

В реестрах счетов применяются тарифы Приложений №№ 10,11 к Тарифному соглашению по соответствующей специальности.

Оплата вышеуказанной медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, осуществляется в рамках подушевого финансирования.

ДОПОЛНЕНИЯ И УТОЧНЕНИЯ по вопросам кодирования контактных при оказании амбулаторной помощи на дому:

• профиль медицинской помощи (PROFIL) – 97 «терапия» или 42 «лечебное дело», 28 «инфекционные болезни», 57 «общая врачебная практика», 68 «педиатрия»;

• медицинская специальность (PRVS) – 76 «терапия» или 206 «лечебное дело», 24 «инфекционные болезни», 39 «общая врачебная практика», 49 «педиатрия».

В реестрах счетов применяются тарифы Приложений №№ 10,11 к Тарифному соглашению по соответствующей специальности.

Оплата вышеуказанной медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, осуществляется в рамках подушевого финансирования.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Сахалинской области в связи с внесением в Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Сахалинской области при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2020 год (далее – Тарифное соглашение) услуг по проведению комплексной диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки информирует.

Оплата комплекса исследований для диагностики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки осуществляется при предоставлении в страховую медицинскую организацию персонифицированных реестров счетов, оформленных в соответствии с приказом ФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС», в объемах, утвержденных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для медицинских организаций, функционирующих в системе ОМС Сахалинской области.

Данный вид оказанной медицинской помощи включается в реестр, сформированный в формате файла Д.1 с применением следующих кодов:

• условия оказания МП (USL_OK) – 3 «амбулаторно»;

• вид МП (VIDPOM) – 13 «первичная специализированная медико-санитарная помощь»;

• профиль медицинской помощи (PROFIL) – 34 «клиническая лабораторная диагностика»;

• медицинская специальность (PRVS) – 26 «клиническая лабораторная диагностика»;

• способ оплаты (IDSP) – 28 «за медицинскую услугу»;

• цель посещения (P_CEL) – 2.6 «посещение по другим обстоятельствам»;

• код основного диагноза по МКБ-10 (DS1) – Z01.7 «лабораторное обследование»;

• код услуги (CODE_USL) – код тарифицированной услуги, указанный в приложении к Тарифному соглашению.

В случае выполнения вышеуказанных исследований по направлениям из сторонних медицинских организаций, функционирующих в системе ОМС Сахалинской области, направляющей стороне надлежит обеспечить предоставление необходимой для формирования персонифицированных реестров счетов информации.

В период с 12:00 13.03.2020 по 17:00 13.03.2020 на серверном оборудовании личного кабинета медицинской организации будут проводиться плановые техничесие работы. В указанный промежуток времени сервисы будут недоступны.

Координационный совет по организации защиты прав застрахованных граждан при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования в Сахалинской области.

Состоялось очередное заседание Координационного совета. Рассмотрены важные вопросы, анализ и разбор которых позволяет обратить особое внимание на имеющиеся проблемы для их системного решения.

Первым вопросом рассмотрели структуру летальности ГБУЗ «Южно-Сахалинская городская больница имени Ф.С. Анкудинова». Директор фонда ОМС Л.В. Атланова отметила, что городская больница, фактически является больницей скорой помощи и необходимо рассмотреть все летальные случаи, когда пациенты поступили по вызову скорой помощи, в каких поликлиниках города они получали первичную медико-санитарную помощь, находились на диспансерном учете.

Главный врач ГБУЗ «Южно-Сахалинская горбольница» А.В. Ширяев отметил, 85 % всех госпитализируемых службой СМП пациентов приходятся именно на городскую больницу. Анализ структуры летальности по больнице показал, что от общего процента (4,95) умерших в 2019 году 26,3 процента составляет досуточная летальность, когда пациенты поступили в терминальной стадии.

Структура по диагнозам заболеваний сложилась в основном из трех групп: с диагнозом ХИМ (последствия ОНМК, атрофия головного мозга, киста головного мозга, последствия ЧМТ, болезнь Паркинсона), ЗНО 4 степени и гериатрические пациенты старше 80 лет.

Рассмотрев информацию по прикреплению пациентов к поликлиническим учреждениям, в которых они состояли на диспансерном учете или получали медицинскую помощь отмечено, что число пациентов, поступивших в терминальной стадии между поликлиниками города распределилось в равной степени.

По результатам рассмотрения данного вопроса принято решение:

1. Фонду и страховой медицинской организации усилить контроль за своевременным предоставлением каждой медицинской организацией, оказывающей первичную медико-санитарную медицинскую помощь, списков застрахованных лиц, которым необходимо по возрасту пройти профилактические медицинские осмотры, диспансеризацию, по имеющимся заболеваниям проходить диспансерное наблюдение. После оповещения граждан контролировать прохождение ими необходимых лечебных и профилактических мероприятий.

2. Руководителям поликлинических медицинских организаций и структурных поликлинических подразделений ЦРБ:

Обеспечить полноту и качество профилактических мероприятий, при направлении пациентов на второй этап диспансеризации обеспечить осмотр необходимыми врачами специалистами. Обеспечить своевременную постановку на диспансерное наблюдение и своевременное его проведение. Обеспечить активный патронаж на дому маломобильных граждан. Все эти меры позволят управлять заболеваемостью, рисками и увеличить долю оказания плановой медицинской помощи как оперативной, так и консервативной, будут способствовать снижению общей смертности.

По второму вопросу «Структура жалоб за 2019 год в разрезе медицинских организаций» выступила Малицкая Е.О. врач-специалист по защите прав застрахованных Сахалинского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Общее количество обращений, поступившее в Сахалинский филиал АО «Страховая компания «Согаз-Мед» в 2019 году, уменьшилось в сравнении с 2018 годом (112614) и составило 96497. В структуре обращений, как и в предыдущие годы большее количество составляют обращения за консультацией – 59853, заявления –36545, наименьшее количество составили жалобы – 98.

При анализе структуры обоснованных жалоб за 2019 год выявлены жалобы на качество оказания медицинской помощи, жалобы на организацию работы медучреждений, на выбор МО, на взимание денежных средств за медицинскую помощь, на отказ в оказании медицинской помощи, лекарственное обеспечение, этику и деонтологию.

Наибольшее количество жалоб поступило на ГБУЗ «Холмская ЦРБ» –17, ГБУЗ «Городская поликлиника №4» – 12 жалоб, ГБУЗ «Городская поликлиника №2» – 9.

На основании изложенного принято решение Фонду и СМО осуществить контроль за устранением медицинскими организациями выявленных нарушений в результате рассмотрения жалоб. При установлении фактов не устранения направить информацию в Министерство здравоохранения и в Росздравнадзор о непринятых мерах.