Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Сахалинской области в связи с внесением в Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Сахалинской области при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2020 год (далее – Тарифное соглашение) услуг по проведению комплексной диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки информирует.

Оплата комплекса исследований для диагностики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки осуществляется при предоставлении в страховую медицинскую организацию персонифицированных реестров счетов, оформленных в соответствии с приказом ФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС», в объемах, утвержденных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для медицинских организаций, функционирующих в системе ОМС Сахалинской области.

Данный вид оказанной медицинской помощи включается в реестр, сформированный в формате файла Д.1 с применением следующих кодов:

• условия оказания МП (USL_OK) – 3 «амбулаторно»;

• вид МП (VIDPOM) – 13 «первичная специализированная медико-санитарная помощь»;

• профиль медицинской помощи (PROFIL) – 34 «клиническая лабораторная диагностика»;

• медицинская специальность (PRVS) – 26 «клиническая лабораторная диагностика»;

• способ оплаты (IDSP) – 28 «за медицинскую услугу»;

• цель посещения (P_CEL) – 2.6 «посещение по другим обстоятельствам»;

• код основного диагноза по МКБ-10 (DS1) – Z01.7 «лабораторное обследование»;

• код услуги (CODE_USL) – код тарифицированной услуги, указанный в приложении к Тарифному соглашению.

В случае выполнения вышеуказанных исследований по направлениям из сторонних медицинских организаций, функционирующих в системе ОМС Сахалинской области, направляющей стороне надлежит обеспечить предоставление необходимой для формирования персонифицированных реестров счетов информации.

В период с 12:00 13.03.2020 по 17:00 13.03.2020 на серверном оборудовании личного кабинета медицинской организации будут проводиться плановые техничесие работы. В указанный промежуток времени сервисы будут недоступны.

Координационный совет по организации защиты прав застрахованных граждан при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования в Сахалинской области.

Состоялось очередное заседание Координационного совета. Рассмотрены важные вопросы, анализ и разбор которых позволяет обратить особое внимание на имеющиеся проблемы для их системного решения.

Первым вопросом рассмотрели структуру летальности ГБУЗ «Южно-Сахалинская городская больница имени Ф.С. Анкудинова». Директор фонда ОМС Л.В. Атланова отметила, что городская больница, фактически является больницей скорой помощи и необходимо рассмотреть все летальные случаи, когда пациенты поступили по вызову скорой помощи, в каких поликлиниках города они получали первичную медико-санитарную помощь, находились на диспансерном учете.

Главный врач ГБУЗ «Южно-Сахалинская горбольница» А.В. Ширяев отметил, 85 % всех госпитализируемых службой СМП пациентов приходятся именно на городскую больницу. Анализ структуры летальности по больнице показал, что от общего процента (4,95) умерших в 2019 году 26,3 процента составляет досуточная летальность, когда пациенты поступили в терминальной стадии.

Структура по диагнозам заболеваний сложилась в основном из трех групп: с диагнозом ХИМ (последствия ОНМК, атрофия головного мозга, киста головного мозга, последствия ЧМТ, болезнь Паркинсона), ЗНО 4 степени и гериатрические пациенты старше 80 лет.

Рассмотрев информацию по прикреплению пациентов к поликлиническим учреждениям, в которых они состояли на диспансерном учете или получали медицинскую помощь отмечено, что число пациентов, поступивших в терминальной стадии между поликлиниками города распределилось в равной степени.

По результатам рассмотрения данного вопроса принято решение:

1. Фонду и страховой медицинской организации усилить контроль за своевременным предоставлением каждой медицинской организацией, оказывающей первичную медико-санитарную медицинскую помощь, списков застрахованных лиц, которым необходимо по возрасту пройти профилактические медицинские осмотры, диспансеризацию, по имеющимся заболеваниям проходить диспансерное наблюдение. После оповещения граждан контролировать прохождение ими необходимых лечебных и профилактических мероприятий.

2. Руководителям поликлинических медицинских организаций и структурных поликлинических подразделений ЦРБ:

Обеспечить полноту и качество профилактических мероприятий, при направлении пациентов на второй этап диспансеризации обеспечить осмотр необходимыми врачами специалистами. Обеспечить своевременную постановку на диспансерное наблюдение и своевременное его проведение. Обеспечить активный патронаж на дому маломобильных граждан. Все эти меры позволят управлять заболеваемостью, рисками и увеличить долю оказания плановой медицинской помощи как оперативной, так и консервативной, будут способствовать снижению общей смертности.

По второму вопросу «Структура жалоб за 2019 год в разрезе медицинских организаций» выступила Малицкая Е.О. врач-специалист по защите прав застрахованных Сахалинского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Общее количество обращений, поступившее в Сахалинский филиал АО «Страховая компания «Согаз-Мед» в 2019 году, уменьшилось в сравнении с 2018 годом (112614) и составило 96497. В структуре обращений, как и в предыдущие годы большее количество составляют обращения за консультацией – 59853, заявления –36545, наименьшее количество составили жалобы – 98.

При анализе структуры обоснованных жалоб за 2019 год выявлены жалобы на качество оказания медицинской помощи, жалобы на организацию работы медучреждений, на выбор МО, на взимание денежных средств за медицинскую помощь, на отказ в оказании медицинской помощи, лекарственное обеспечение, этику и деонтологию.

Наибольшее количество жалоб поступило на ГБУЗ «Холмская ЦРБ» –17, ГБУЗ «Городская поликлиника №4» – 12 жалоб, ГБУЗ «Городская поликлиника №2» – 9.

На основании изложенного принято решение Фонду и СМО осуществить контроль за устранением медицинскими организациями выявленных нарушений в результате рассмотрения жалоб. При установлении фактов не устранения направить информацию в Министерство здравоохранения и в Росздравнадзор о непринятых мерах.

Трогательных встреч, лучших захватывающих историй, вдохновенья и женского счастья!

Коллектив территориального фонда обязательного медицинского страхования Сахалинской области.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Сахалинской области с 01.03.2020 (протокол № 2 от 28.02.2020):

1. Внесены изменения в Тарифное соглашение:

- в раздел 3 «Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи, размер и структура подушевых нормативов финансирования на прикрепившихся граждан и средние размеры финансового обеспечения медицинской помощи по условиям оказания» – пункт 3.2 п/п 3.2.1, пункт 3.8 п/п 3.8.1, пункт 3.9.

2. Излагаются в новой редакции приложения к Тарифному соглашению:

- №№ 9.1, 9.2, 9.3, 20.1 с 01.02.2020;

- №№ 7, 10.2.1, 10.2.2, 10.2.5, 10.8, 13.1, 13.6 с 01.03.2020.

3. Утверждена корректировка объемов медицинской помощи и финансовых средств медицинским организациям.

Тарифное соглашение с приложениями от 27.12.2019 действует с 01.03.2020, размещено на сайте Территориального фонда ОМС в разделах:

- «Документы» – Тарифное соглашение -2020;

- «Тарифы ОМС» - Тарифы с 01.03.2020;

- «Решения Комиссии» (Распределение объемов медицинской помощи на 2020 год по медицинским организациям).

В разделе Гражданам/Социальная реклама размещен Видеоролик «О работе страховых представителей».

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Сахалинской области с 01.02.2020 (протокол № 1 от 30.01.2020):

1. Внесены изменения в Тарифное соглашение:

- в разделе 2 Тарифного соглашения «Способы оплаты медицинской помощи» пункт 2.12 «Оплата медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС на территории Сахалинской области, лицам, застрахованным вне территории Сахалинской области, осуществляется Территориальным фондом ОМС в соответствии с Договором на оказание и оплату медицинской помощи, предоставленной гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию вне территории Сахалинской области», исключен, т.к. согласно с действующей нормативно-правовой базой (ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»), заключение Договора между медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС на территории Сахалинской области и Территориальным фондом ОМС Сахалинской области, не предусмотрено;

- пункт 2.13 считается пунктом 2.12;

- излагаются в новой редакции приложения №№ 10.1, 10.1.1, 10.1.4, 10.1.7, 10.2.4, 10.4, 13.1, 13.6, 14, 16 к Тарифному соглашению.

2. Утверждена корректировка объемов медицинской помощи и финансовых средств медицинским организациям.

Тарифное соглашение с приложениями от 27.12.2019 действует с 01.02.2020, размещено на сайте Территориального фонда ОМС в разделах:

- «Документы» – Тарифное соглашение -2020;

- «Тарифы ОМС» - Тарифы с 01.02.2020;

- «Решения Комиссии» (Распределение объемов медицинской помощи на 2020 год по медицинским организациям).